来源：界面新闻

记者 |谢欣

编辑 |许悦

根据吉林省新冠肺炎疫情防控新闻发布会通报，在吉林通化和公主岭两地养生馆培训授课的黑龙江籍讲师林某已造成102例续发感染者，这起在武汉疫情结束后国内少见的超级传播事件，也因林某此前的“无症状感染者”身份而更加引发公众关注。

那么，这起由新冠肺炎无症状感染者引发的超级传播事件之下，是否在着提醒我们，应当重新认识新冠肺炎无症状感染者的传播力及其防控？

何为新冠肺炎无症状感染者？
实际上，在这一基本概念上，流行病学界对此的认知与大众普遍认知存在着一定差异，国家卫健委在2020年9月15日发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案（第七版）》中，将新冠病毒肺炎无症状感染者定义为：

呼吸道等标本新型冠状病毒病原学检测呈阳性，无相关临床表现，如发热、干咳、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，且CT影像学无新冠肺炎影像学特征者。无症状感染者有两种情形：一是经14天的隔离医学观察，均无任何可自我感知或可临床识别的症状与体征；二是处于潜伏期的“无症状感染”状态。

中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友发表在《中华流行病学杂志(2020年06期)》上的《新型冠状病毒肺炎无症状感染者在疫情传播中的作用与防控策略》中曾进一步解释二者区别：

（无症状感染者分为）隐性感染无症状感染者与潜伏期无症状感染者：……一种是自始至终都是无症状感染者，即查出新冠病毒核酸阳性或血清特异性IgM抗体阳性后，随访观察，感染者始终不发病，即真正的无症状感染者，医学上通常称为隐性感染者。另一种无症状感染者实质是疾病发展过程中的过渡性无症状感染者，即潜伏期患者在出现临床症状前的短暂过程。因此，判定无症状感染者究竟是隐性感染者，还是潜伏期患者，需要动态观察一段时间，看其变化情况。

以吉林省上述超级传播事件为例，林某在今年1月13日通报时为无症状感染者，后转为确诊案例，在排除前期临床诊断误差的情况之下，其应属于潜伏期无症状感染者，后疾病进展成为确诊患者。

但值得注意的是，诊断标准中除去CT影像学这条硬标准外，“发热、干咳、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征”由于主要依靠患者自我感知与口述，存在一定的偏差风险，这也加大了疫情防控与临床治疗难度。上海市公共卫生临床中心党委书记卢洪洲认为，这种偏差是不可避免的，但目前在防控和隔离措施上对无症状感染者并没有差别，原则上做到早期干预，防止发展成为重症。

根据吴尊友的上述文献报道，国内最早发现新冠肺炎无症状感染者现象的是广东省疾控中心，由多位广东省疾控中心人士署名发表在《中华流行病学杂志（2020年09期）》上的《广东省新型冠状病毒肺炎无症状感染者流行病学特征分析》一文则对这起案例进行了详细披露：2020年1月17日，广东省在对湛江、珠海市两起输入性疫情的家庭成员密切接触者开展筛检时，各发现1名无症状新型冠状病毒核酸阳性者。当月20日，珠海市无症状感染者出现肺炎症状转为确诊病例；湛江市无症状感染者在随后1个月的隔离医学观察期中一直无任何症状表现，维持隐性感染状态直至解除隔离。

随后，国家卫健委对新冠肺炎防控指南进行了相应调整，在1月28日修订的《新型冠状病毒感染的肺炎病例监测方案（第三版）》增加了无症状感染者的类别,，定义为“无临床症状，呼吸道标本新型冠状病毒病原学检测阳性”。

有多少无症状感染者？
界面新闻未能查询到较新的国内新冠肺炎无症状感染者数据，现有较新近的数据与研究结果截至时间大都在2020年5月以前。根据2020年4月15日的国务院联防联控机制新闻发布会上披露的数据，截至2020年4月14日24:00，全国累计报告的无症状感染者为6764例（其中境外输入588例）；累计转归确诊病例为1297例（其中境外输入251例）。

中疾控副主任冯子健、中国医学科学院/北京协和医学院党委书记、常务副院校长李立明等发表在《中华流行病学杂志》上的《新型冠状病毒无症状感染的流行病学研究设计》一文中指出：

2020年5月14日至6月1日，武汉市采用混合检测方法集中检测核酸（9899828人），发现无症状感染者300人（0.303/万）。然而，上述核酸检测方法耗时耗力，相比之下血清抗体检测可能更为便捷、且更能代表人群感染情况。目前，仅有少数研究估算一般人群（无COVID-19相关症状）的新冠病毒抗体阳性率。针对从湖北省返回中国香港地区（452人）和美国洛杉矶（863人）居民的研究发现，无症状人群的新冠病毒抗体阳性率分别为3.8%和4.1%，实际感染（或曾经感染）新冠病毒但却未被识别的比例可能达97%~98%。

考虑到武汉全民检测的样本特殊性，其在无症状感染者占全部新冠病毒感染者占比可参考价值不大。中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组署名发布在《中华流行病学杂志》上的《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》显示，截至2020年2月11日，中国内地传染病报告信息系统中上报所有新型冠状病毒肺炎病例中，无症状感染者为889例占比1.2%。

不过需要指出的是，由于疫情初期武汉的医疗资源挤兑，可以合理推断出有一定数量的无症状感染者因时间进展而从潜伏期无症状感染者转为确诊病例，从而拉低了无症状感染者的数值比例。

而由宁波市疾控中心发表在《中华流行病学杂志》上的《宁波市新型冠状病毒肺炎密切接触者感染流行病学特征分析》一文显示，2020年1月21日至3月6日宁波市报告的所有新冠肺炎确诊病例和无症状感染者的流行病学调查报告信息显示，当期宁波本地共报告确诊病例157例（本地感染106例，输入51例）……纳入本研究的无症状感染者共30例（本地感染22例，输入8例）。

另外，前述广东省疾控中心的研究显示：2020年1月14日至3月31日，广东省共报告1642例新型冠状病毒感染个案。有325例以COVID-19无症状感染者作为首次诊断结果上报（19.8%，325/1642）；其中184例（占56.6%）后续转为确诊病例，为潜伏期无症状感染者；141例（占43.4%）维持无症状感染状态直至出院并解除医学观察，占新型冠状病毒感染者的8.6%（141/1 642），为隐性感染者。此外，两波峰值分别出现在3月1日以前和以后，第一波峰以湖北省输入个案为主（68.8%）（161/265）；第二波峰以境外输入个案为主，占76.7%（46/60），主要通过入境筛查发现。

还有文献报道显示，截至2020年2月21日，国际游轮钻石公主号3711名乘客和船员中共634人检测为新冠病毒肺炎阳性，其中328人无症状，推算比例估计为17.9%。另有2020年上半年数据显示，全国2143例新冠肺炎儿童病例中，无症状感染者有94例，占比约4.39%。南方某省曾报告，已康复及尚在医学观察的无症状感染者占全部报告病例（确诊病例1490例和无症状感染140例）的比例为8.6%。

综合多个研究数据，部分小样本数据显示无症状感染者占新冠病毒感染者比例可能高达50%以上，但不难发现随着样本量扩大这一数值明显下降，但遗憾的是，目前依然缺乏大规模社区人群无症状感染者分布的数据支持。

吴尊友则认为，在疫情尚未完全终止以前，无症状感染者的占比应该在10%~100%之间。若低于10%，提示未针对高危人群进行主动检测；若高于10%，说明有效地做到早发现。而转确诊比例则与目标人群和检测能力相关。广东省疾控中心的前述研究中则提示：多因素logistic回归分析提示，无症状感染者转确诊与否主要与年龄相关。高年龄为无症状感染者转为确诊病例的危险因素。

卢洪洲则认为，因此在目前常态下的防控下，保持社交距离、戴口罩等措施依然是非常重要的，此外对高风险职业人群进行定期核酸检测，以及在核酸检测后的第二周加做抗体检测，可以加大对无症状感染者的筛查力度。

无症状感染者会传染吗？
首先应当看到是，在过去的一年里，对于无症状感染者的传染性，无论是业界还是公众层面，都随着更新的病例出现、更多的研究进展而不断更新着认知。

卢洪洲认为，本次吉林无症状感染者传播时间有其特殊性，是在天气寒冷、密闭环境的特定条件下所发生的超级传播，应视为个案。

而虽然此前曾有多位高级别专家表示新冠肺炎无症状感染者无传染性或低传染性，但即使是在本次吉林超级传播者事件出现之前，新冠肺炎无症状感染者存在传染性这一点实际上已在多个研究中被证实。

吴尊友在《新型冠状病毒肺炎无症状感染者在疫情传播中的作用与防控策略》中明确指出，“无症状感染者传染性：无症状感染者首先是感染者，携带新冠肺炎病毒，具有传染性。”

其分析认为，对于潜伏期无症状感染者的传染性是明确的。病毒学研究发现，感染者在出现临床症状前1~2天可以检测到病毒核酸。因此，属于潜伏期病例的无症状感染者在其出现症状前1~2天就具有传染性。“目前公开发表的科学论文，基本是报告确诊病例在潜伏期无症状阶段可以造成传播”。

而对于另一种隐性感染无症状感染者来说，吴尊友认为，一般来说其传染性应该没有潜伏期无症状感染者强，也没有显示临床症状的确诊病例强。一方面，隐性感染无症状感染者感染的病毒量或者病毒在体内复制的量，没有潜伏期无症状感染者或确诊病例多。另一方面，没有咳嗽等症状，也减弱了隐性感染无症状感染者的传染性。

《中华流行病学杂志》刊发的《新型冠状病毒肺炎无症状感染者及其对疫情防控的挑战》中指出，关于无症状感染者的传染风险研究主要可从两个方面开展：一是比较确诊病例和无症状感染者的病毒载量，通过带毒量间接反映传播力的大小；二是对确诊病例和无症状感染者进行流行病学分析。

从病毒学角度上看，3月19日中国广东省疾控中心一项小样本研究比较了1名无症状感染者和17名有症状感染者鼻咽拭子和喉部拭子的病毒载量，认为无症状感染者中检测到的病毒载量和在有症状的患者中相似。

而在真实世界里，宁波市无症状感染者传染性研究中，157例本地报告确诊病例和30例无症状感染者共判定密切接触者2147名，其中共132例本地感染者，确诊病例110例、无症状感染者22例。密切接触者总的感染率为6.15%（132/2147），其中确诊病例的密切接触者感染率为6.30%（126/2001），无症状感染者的密切接触者感染率为4.11%（6/146），感染率差异无统计学意义（χ2＝1.128，P>0.05）。

对此，吴尊友在文章中解读认为，从个体水平来看，平均每例确诊患者能够传播近3人，平均每例无症状感染者能够传播不到1人。即无症状感染者的传播效率大约相当于确诊病例的1/3。而从群体水平来看，由无症状感染者传播的感染占总感染人数的构成比只有4.4%(6/132)。也就是说，无症状感染者对疫情的扩散作用比较小。而确诊病例与无症状感染者的密切接触者感染率(分别为6.30%和4.11%)差异无统计学意义，主要是受样本量小的影响。

此外，包括日本、国内18个省区以及中国香港地区等针对新冠肺炎感染原发病例-继发病例的研究研究结果显示，部分病例间隔时间（serial interval，是指原发病例和继发病例的临床疾病出现的时间间隔）中位数远低于新冠病毒肺炎的潜伏期中位数（5天），提示存在传染发生在新冠肺炎患者出现症状之前。即有症状前传播。

此外，《新型冠状病毒肺炎无症状感染者及其对疫情防控的挑战》一文中还指出，影响传染性的因素除了病毒载量外，还包括病程、排毒量和排毒途径等因素。无症状感染者在人群中难以被及时发现，其本人及密切接触者在未知已被感染的情况下缺乏较强的防控意识，这可能会导致实际的传染性不低于确诊病例。

而值得各方思考的另一个问题则是，在明确无症状感染者具备传播性、并具备一定的转确诊比例情况之下，尽管总体看目前对于新冠病毒无症状感染者的防控管理与一般的确诊患者并无太大区别，但对其单独分类是否会使公众降低与无症状感染传染性的警惕意识？是否还有必要在当下的疫情防控中继续将无症状感染者进行单独分类？